Смерть от рака

Шесть лет назад мне был поставлен диагноз, рак предстательной железы, от которого умерло уже огромное количество мужчин. Я выжил, потому что мне удалось договориться на проведение хирургического вмешательства вместо стандартного метода лечения (гормональная терапия) для моего типа заболевания. Без сомнения, операция спасла мне жизнь.

Факт того, что большое количество пациентов продолжают умирать от рака, не имеет ничего общего с отсутствием научных данных, которые, к слову, начали накапливаться в быстрых темпах. Скорее, препятствия принимают форму неиспользования этих данных, с помощью которых уже можно вылечить огромное количество людей; нежелание отказаться от устаревших убеждений; бюрократические бои между врачами и научными группами; и устаревшее регулирование Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA), политика которого препятствует инновациям в области лечения онкологии. Эти проблемы хорошо известны врачам и ученым, но многие из них неохотно говорят о них открыто.

В 1940-х годах, когда я был ребенком, задолго до того, как у меня возникло желание стать онкологом, тетя Вайолет, моя крестная мама и частый гость в моей семье, перестала приходить. Мои родители тоже перестали говорить о ней. Казалось, она исчезла. Несколько месяцев спустя мой отец сказал мне, что она больна и хочет меня видеть.
Мы вошли, я сел на пол в гостиной, начал играть с игрушечной машиной, которую подарила когда-то мне тетя Вайолет. Я поднял глаза, когда услышал, как дверь спальни открылась. Тетя Вайолет была спокойной, худощавой и грустной. Кожа выглядела желтой на фоне ее белого халата.

Мне было всего шесть, но я знал, что случилось что-то ужасно неправильное. Спустя годы я узнал, что у нее был рак шейки матки.

Вероятно, ей поставили диагноз слишком поздно, и врачи ничего не смогли сделать. В те дни мало что можно было сделать для людей с раком, даже если диагноз ставили своевременно. Основными видами лечения были хирургические операции и лучевая терапия. Эти методы лечения помогали немногим. Тогда не было лекарств для борьбы с раком. И едва ли более трети людей с диагнозом выживали. На самом деле это был такой ужасный диагноз, что многие люди, включая моих родителей, не могли даже произнести это слово.

Спустя два десятилетия после смерти моей тети, я стал врачом и начал работать стажером в Национальном институте рака США (NCI). Там я видел много людей, которые выглядели так же, как тетя Вайолет в конце своей жизни. Спокойные. Грустные. Желтые.

Изучение рака было непаханым полем, которым занимались только несколько врачей и ученых. Большинство из коллег их считали неудачниками.

И так могло бы продолжаться, если бы не работа, начатая несколькими людьми в отделениях NCI. Их исследования, в которых я принимал участие, привели к первому использованию комбинации лекарств — известной как комбинированная химиотерапия — для лечения и, все чаще, для лечения лейкемии у детей. Продолжив исследования, я придумал режим комбинированной химиотерапии, излечивший 80 процентов людей с прогрессирующей болезнью Ходжкина.

Прошло более 40 лет, а страна потратила более 100 миллиардов долларов на войну с раком. Я видел эту войну со всех сторон: как исследователь, врач и директор NCI; в качестве главного врача в Мемориальном Раковом Центре Слоун-Кеттеринг; как директор Центра рака Йельского университета; как президент Американского онкологического общества (ACS); и как пациент.

Люди по-прежнему страдают от рака, и люди все еще умирают от него. Но благодаря этой сосредоточенной работе намного больше людей выживает, чем, когда война с раком только началась. С 1990 года общий уровень смертности от всех видов рака в США начал снижаться. К 2005 году абсолютное число людей в США, умирающих от рака, уменьшилось, даже когда население, включая пожилое население, росло. (Риск рака выше у пожилых людей).

Детская лейкемия теперь почти полностью излечима. Болезнь Ходжкина и несколько типов лимфом практически полностью излечимы. За последние два десятилетия смертность от рака толстой кишки снизилась на 40 процентов. Смертность от рака молочной железы снизилась примерно на 25 процентов; рака предстательной железы — на 68 процентов.

Столь большая часть снижения смертности исходит из усовершенствования старой технологии: калечащие операции, такие как радикальная мастэктомия, уступили место более совершенным; лучевая терапия стала более совершенной, позволяя действовать исключительно на опухоль, не убивая нормальную ткань, окружающую ее; были разработаны препараты для предотвращения тошноты и рвоты, благодаря которым теперь люди могут переносить химиотерапию.

Все эти сдвиги не только помогли вылечить рак и продлить жизнь, но и изменили опыт восприятия болезни. Радикальные методы лечения, такие как ампутации, ушли в прошлое. В культурном плане все изменилось. Раньше, во времена тети Вайолет, слово «рак» не произносили, теперь ленты и браслеты объявляют о статусе человека с раком или их взаимоотношениях с больным онкологией человеком.

В марте 2011 года в научном журнале Cell я заметил статью «Ключевые признаки рака: следующее поколение». По телу пробежали мурашки. Во-первых, одним из авторов был Роберт Вайнберг. Все, что с ним связано, привлекает мое внимание. Он один из основателей Института биомедицинских исследований Уайтхеда и профессор биологии Массачусетского технологического института. Вайнберг является автором оригинальных работ, показывающих, что определенные гены, называемые онкогенами, могут вызывать рак у грызунов. Это заложило фундаментальные основы болезни на молекулярном уровне.

Статья Вайнберга — самая цитируемая статья в истории Cell. Во втором документе, опубликованном в 2011 году, Вайнберг и Ханахан уточнили свои описания оригинальных признаков, используя информацию, полученную из исследований на животных и биохимических анализов.

Расскажу о них.

Раковая клетка первоначально является совершенно нормальной взрослой клеткой, плотно упакованной плечом к плечу с другими подобными клетками. Они могут «разговаривать» друг с другом, передавая информацию через свои контактные точки. В зависимости от того, в каком органе находятся клетки, сигналы обычно говорят: сидите спокойно, делайте свою работу, производите белки, выделяйте отходы, но, как бы вам не хотелось, даже не думайте о делении.

Но, без ведома будущей раковой клетки, некоторые изменения происходят за кулисами. Гены клеток, которые подавляют нежелательный, опасный рост, возможно, были изменены мутацией или путем наследования дефектных генов.

Эти клетки еще не являются раковыми, но они запрограммированы на то, чтобы стать раковыми. Эти аномалии могут быть унаследованы. Или могут возникнуть, потому что гены подвергаются бомбардировке веществ, которые наносят им ущерб (например, химические вещества в сигаретном дыме, вызывающие рак легких) и вызывают структурные изменения, известные как мутации (как это происходит при раке толстой кишки). Или вирус, вызывающий рак, захватывает гены, которые контролируют рост, чтобы позволить клетке реплицироваться (вирус папилломы вызывает рак шейки матки).

Даже при выполнении этих условий рак не сможет развиться. Необходим второй инцидент — другая мутация или дополнительная копия гена, аномалии в контрольном элементе гена, чтобы вызвать рак. При втором инциденте ячейка получает устойчивый сигнал для роста и начинает делиться. Она продолжает, все время ожидая тормозного сигнала. Но он не приходит.

Это первые два признака рака: устойчивый рост волей-неволей; и деактивация тормозной системы, присутствующей в нормальных клетках. Тогда раковая клетка похожа на машину, катящуюся вниз по холму — скорость увеличивается, а тормоза не работаю.

Жизнь новообразованной раковой клетки не так проста; поэтому мы все не умираем от рака. Многие клетки, запрограммированные на то, чтобы стать раковыми, не доходят до этой стадии.

Все, благодаря апоптозу— самоуничтожение мутировавших клеток. Клетка-мутант, раковая, распознается как чужеродная, и организм «дает команду» на самоуничтожение.

Затем работает иммунная система, предназначенная для распознавания и уничтожения всего, что чуждо и опасно для организма. Иммунная система идентифицирует чужеродные объекты и посылает армию Т-киллеров для их уничтожения. Но зарождающаяся раковая клетка, инактивирует и обманывает иммунную систему.

Это первые четыре признака раковых клеток: рост, дезактивация тормозной системы, потеря механизма самоуничтожения и уклонение от иммунной системы. Они могут не проявляться именно в этом порядке, могут происходить медленно, от нескольких месяцев до нескольких лет, но они являются важными элементами, которые превращают нормальную клетку в раковую.

Также раковая клетка создает собственное кровоснабжение и собственный способ получения питательных веществ. Она бессмертна.

Рак должен распространяться. Раковые больные, за некоторыми исключениями, умирают, потому что раковые клетки метастазируют или развивают «вторичные» — отложения раковых клеток в жизненно важных органах в другой части тела. Пациент с раком молочной железы никогда не умирает из-за опухоли в груди. Он умирает, когда рак распространяется на кости, печень или мозг. Пациент умирает от расширяющихся опухоли в головном мозге или печеночной недостаточности. Редко человек с раком толстой кишки умирает из-за опухоли в толстой кишке. Он умирает, потому что раковые клетки атакуют печень и приводят к ее разрушению.

Таким образом, вместо 100 различных видов рака, каждый со своей собственной моделью роста, у нас есть эти восемь признаков, характерных для всех видов рака. Важность каждого из них зависит от вида рака.

Известно, что для лечения лимфомы, лейкемии, рака молочной железы и рака желудка требуется использование комбинации лекарств, и теперь мы знаем, что, чтобы лечение рака было успешным, нам нужно атаковать больше чем один из признаков развития рака.

Для одновременного «нападения» на несколько отличительных признаков необходимы сложные клинические испытания нового типа. Мы можем случайным образом комбинировать различные препараты, чтобы попытаться одновременно атаковать несколько признаков, но анализ таких исследований будет статистическим кошмаром. Новые исследования должны быть спланированы. И они должны проводиться совершенно иначе, чем обычные исследования.

Эти исследования имеют исключительные перспективы, но их практически невозможно достичь в соответствии с действующими правилами правительства. Обычно, когда мы тестируем новый метод лечения, мы составляем протокол и сохраняем первоначальные данные во время испытания неизменными, чтобы изолировать эффект лечения. Но для новых многозадачных испытаний нам нужно будет контролировать эффекты и корректировать подход «на лету» — во время испытания — полностью использовать всю имеющуюся в нашем распоряжении информацию. Существующие правила затрудняют проведение такого рода исследования.

По правде говоря, война с раком была одной из самых успешных правительственных программ. Но мы «переросли» первоначальный акт, и нам нужна новая программа с новой организацией, чтобы закончить работу.

Необходимо пересмотреть метод финансирования центров. Текущий механизм архаичен. Он был создан 40 лет назад и с тех пор не изменился. Директорам онкологических центров должны обладать реальными полномочиями по всем программам, финансируемым NCI, в их учреждениях, чтобы они могли создавать действительно функциональные исследовательские программы.

Мы так близки к полному обезвреживанию смертельной угрозы — рака. Война с раком продвигается вперед — но более громоздко, чем должна.

Я получаю письма и телефонные звонки от людей, которые принимали участие в моих ранних исследованиях. Сначала эти письма касались факта их выживания, а затем, часто, их семьи и рождения их детей, а спустя годы внуков. Во-первых, в любой войне есть герои, люди, которые рисковали всем ради дела. В этой категории есть несколько врачей, которые рисковали всем, чтобы спасти людей. Но именно пациенты были настоящими героями войны с раком. Они часто благодарили меня, но на самом деле мы все должны благодарить их.

Вторая вещь, о которой я думаю, — это то, о чем я редко упоминаю. Хотя я помню всех пациентов, кто мне пишет и звонит, и бережно храню их послания. Но они не те, о ком я думаю больше всего. Нет. Я думаю о тех, кого мы потеряли, воспоминания о них живут во мне.

Автор статьи: Винсент ДеВита, бывший директор Национального института рака.

Источник